FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE MATANZAS

MATRÍCULA EN CURSOS PRE EVENTO

Facultad u otra entidad autorizada:       

Modalidad de participación:      Virtual (    )       

Nombre del curso:

Datos del solicitante (según el carnet de identidad)

Nombre

1er Apellido

2do Apellido

No. Carné de identidad:

No. Pasaporte:

Nacionalidad:

Sexo: ¨ Femenino

           ¨ Masculino

Orcid:

Datos del domicilio:

Calle:

No:

Apto:

Entre:

y

Municipio:

Provincia:

                                       País:

Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

E-mail:

Categoría Docente investigativa:

Profesor instructor:                  P Auxiliar:               P Asistente:               P Auxiliar:                P Titular:

Investigador Agregado:             I Auxiliar:                 I Titular:                              

Categoría científica:

Dr.:              DrC:                 Máster:

 Datos laborales:

Ocupación:     

Años de experiencia en dicha ocupación:

Centro de Trabajo:

Dirección:

Calle:

No

Otra, ¿cuál?

Entre:

y

Municipio:

Provincia:

Teléfono:

 OSDE:

Organismo:

Fecha de solicitud

Firma del Solicitante

Firma del Profesor Principal

Día

Mes

Año